Contoh Surat Pernyataan dan Jaminan Pelunasan Hutang

Pernyataan dan Jaminan Pelunasan  Hutang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               :

No. KTP          :

Alamat            :

Dengan ini menyatakan dan menjamin:

1. Bahwa, berdasarkan perjanjian Nomor: __________ antara CV _________ dengan PT ________ pada tanggal _______ tantang _______________, maka PT ___________ memiliki kewajiban terhadap CV _________ berupa pembayaran ___________ sebesar Rp. _______ (______ rupiah); 
2. Bahwa, karena PT ________ belum dapat melunasi kewajibannya tersebut kepada CV __________, maka PT _______ meminta keringanan pembayaran _______ tersebut kepada CV ___________ berupa pengunduran waktu pelunasan pembayaran tersebut untuk selama jangka waktu _________ (_______) hari sejak tanggal ditandatanganinya Pernyataan dan Jaminan Pelunasan Hutang ini, atau jatuh tempo pada tanggal ___________.
3.  Bahwa, untuk menjamin pelunasan hutang PT ________ kepada CV ________ tersebut, maka PT _________ dengan ini menyerahkan kendaraan roda empat merek________ Jenis ________ Nomor BPKB____ dan nomor  STNK________ beserta BPKB dan STNK kendaraan tersebut kepada CV_________ sebagai jaminan pelunasan hutang dengan ketentuan apabila  PT ________ tidak dapat melunasi kewajibannya tersebut sampai dengan tanggal sebagaimana dimaksud butir 2 diatas, maka kendaraan roda empat tersebut akan menjadi milik CV____________, dan untuk selanjutnya PT _________ tidak lagi berhak atas kendaraan roda empat tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, __ _______ 2011

___________________

Direktur PT _________